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FAQ


1. Pourquoi utiliser un Organisme Concentrateur Technique - OCT ?

Simplifier les relations avec les Organismes d’Assurance Maladie

Area OnLine permet de mettre en place un service centralisée et sécurisée pour la télétransmission des dossiers Tiers-Payant ou Hors Tiers-Payant à destination des Régimes Obligatoires et des Régimes Complémentaires.

  • Area OnLine gère les différentes normes de fichiers et de protocoles de communication vers les différents régimes.
  • Area OnLine apporte toutes les garanties de traçabilité des fichiers qui lui sont transmis.

Déléguer les paramétrages techniques auprès des Organismes d’Assurance Maladie

L’équipe Area Santé effectue toutes les démarches auprès des Régimes Obligatoires et des Régimes Complémentaires pour que le Professionnel de Santé puisse télétransmettre.

En B2 IRIS, chaque caisse d’Assurance Maladie doit préalablement à la télétransmission enregistrer le Professionnel de Santé dans son système d’information.

Déléguer la gestion des anomalies de flux

L’équipe Area Santé traite les anomalies sur le flux, comme les absences de retour, sur les dossiers télétransmis aux Régimes Obligatoires et Régimes Complémentaires.

L’objectif est d’obtenir l’exhaustivité des retours sur les télétransmissions pour faciliter les traitements des dossiers Tiers-Payant.

En moyenne, 30 % des dossiers restent sans retour des Organismes d’Assurance Maladie.

Après traitements Area OnLine, moins de 5 % des dossiers restant sans retour.  

L’équipe Area Santé traite aussi les anomalies techniques sur le flux.

Bénéficier de l’expertise métier d’Area Santé

Depuis 12 ans, l’équipe Area Santé s’est spécialisée dans la gestion des échanges avec les Assurances Maladie dans le secteur de l’optique, de l’audioprothèse, de la prothèse et des prestataires de santé à domicile : les Fournisseurs.

L’équipe Area Santé vous apporte son expertise technique et fonctionnelle afin que la gestion des échanges avec les Organismes d’Assurance Maladie soit efficiente.

En savoir plus sur Area OnLine...

2. Pourquoi intégrer un moteur de facturation SESAM-Vitale ?

Réduire le temps de développement sur l’intégration de la norme SV

L’intégration d’un plug-in de facturation SESAM-Vitale, comme AreaFSE ou AreaFSE Start, permet de ne pas gérer les spécificités réglementaires dans le logiciel de gestion. Le délai de développement et d’agrément est divisé par 6.

Ces spécificités sont décrites dans un cahier des charges SESAM-Vitale 1.40 qui est disponible sur le site internet du GIE SESAM-Vitale.

Déléguer les évolutions réglementaires

Les évolutions du cahier des charges SESAM-Vitale sont supportées par les moteurs de facturation AreaFSE et AreaFSE Start.

Réduire le coût de la gestion du Tiers-Payant

Moins de rejets sur la facturation

La facturation est contrôlée par le moteur AreaFSE avant la télétransmission aux Organismes d’Assurance Maladie. Ces contrôles permettent de réduire le taux de rejet d’environ 10% à environ 2 % (en moyenne). 

Moins d’encours auprès des Organismes

La facturation est payée sous 3 jours (en moyenne) : que ce soit pour les Régimes Obligatoires ou que ce soit pour les Régimes Complémentaires avec la DRE.

Avec la norme SESAM-Vitale, les Régimes Obligatoires ont obligation d’accepter les télétransmissions de tous les PS : toutes les caisses sont accessibles en télétransmission sans démarche particulière du PS.

Rapprochements automatisés et optimisés

Les télétransmissions vers les Organismes d’Assurance Maladie se faisant sur toutes les parts Régime Obligatoire et une partie des parts Régime Complémentaires, les retours électroniques sont plus importants et permettent de faire un pré-lettrage des dossiers pour un suivi au plus près des traitements des Organismes.

Dématérialisation des pièces justificatives

Avec la norme SCOR, toutes pièces justificatives pour les Régimes Obligatoires sont dématérialisées et télétransmises comme les FSE et les DRE. Le Professionnel de Santé n’a plus de papier à envoyer aux caisses d’Assurance Maladie.

Les documents, comme l’ordonnance, sont scannés au format demandé par la norme SCOR (PDF A1), puis rattachés au dossier à facturer ou facturé. Les documents partiront à la prochaine télétransmission.

Vérification des droits des bénéficiaires

Avec la norme ADR, les droits du Régime Obligatoire des bénéficiaires sont vérifiés avant la facturation des dossiers afin de fiabiliser les dossiers Tiers-Payant : période de droits AMO, exonérations particulière comme l’ALD, l’Invalidité.

Bénéficier de l’expertise métier d’Area Santé

Depuis 10 ans, l’équipe Area Santé s’est spécialisée dans la gestion des échanges avec les Assurances Maladie dans le secteur de l’optique, de l’audioprothèse, de la prothèse et des prestataires de santé à domicile : les Fournisseurs.

L’équipe Area Santé vous apporte son expertise technique et fonctionnelle afin que l’intégration d’AreaFSE et AreaFSE Start soient le plus fonctionnel par rapport à votre secteur d’activités.

En savoir plus sur AreaFSE et AreaFSE Start...

3. Pourquoi utiliser une plateforme centralisée pour les prises en charge, un Tiers authentificateur ?

Simplifier les relations avec les Organismes Complémentaires

AreaPEC permet de mettre en place un service centralisée et sécurisée pour la télétransmission des Cotations et des Prises en Charges, PEC, électroniques à destination des Régimes Complémentaires : Mutuelles, Assurances et Instituts de Prévoyance.

AreaPEC gère les échanges à la norme OptoAMC et les protocoles de communication vers les différents régimes.

AreaPEC apporte toutes les garanties de traçabilité des fichiers qui lui sont transmis.

Les demandes électroniques et les réponses sont intégrées directement dans le logiciel de gestion du magasin d’optique.

L’objectif est de fluidifier et de faciliter les traitements des dossiers Tiers-Payant des Opticiens.

Déléguer les paramétrages techniques et les tests métier opticien

L’équipe Area Santé effectue toutes les démarches auprès des Régimes Complémentaires pour que le Professionnel de Santé puisse télétransmettre.

La majorité des Régimes Complémentaires acceptant les Cotations et les PEC demandent préalablement aux échanges électroniques d’effectuer une demande d’ouverture de compte par Opticien.

AreaPEC permet de mutualiser, sur certains plateaux Tiers-Payant, les tests d’accrochage et les tests métier effectués par chaque logiciel de gestion comme Korelio.

Déléguer la gestion des anomalies de flux techniques cotation et prise en charge aux régimes complémentaires

L’équipe Area Santé traite les anomalies techniques sur les flux de demandes de Cotation et de Prise en Charge aux Régimes Complémentaires.

L’équipe Area Santé effectue un back-office avec les Régimes Complémentaires afin d’améliorer la qualité des échanges :

  • simplifier la détection des bénéficiaires,
  • simplifier les libellés de rejet,
  • détecter des rejets fréquents pour trouver des solutions au niveau logiciel, AreaPEC et Régimes Complémentaires

Bénéficier de l’expertise métier d’Area Santé

Depuis 12 ans, l’équipe Area Santé s’est spécialisée dans la gestion des échanges avec les Assurances Maladie dans le secteur de l’optique.

L’équipe Area Santé vous apporte son expertise technique et fonctionnelle afin que la gestion des échanges avec les Organismes d’Assurance Maladie soit efficiente.

Quelques chiffres juin 2018

  • 70 % d’accords des Organismes Complémentaires
  • 15 % de mise en instance
  • 1 dossier optique = 2,12 PEC

4. Pourquoi utiliser un Référentiel centralisé de mutuelles ?

Simplifier la gestion des dossiers Tiers-Payant avec les Organismes Complémentaires

AreaAMC permet de mettre en place une base de données unique et fiabilisée de mutuelles, d’assureurs et d’instituts de prévoyance.

AreaAMC permet d’obtenir un référentiel détaillé sur l’Organisme Complémentaire, et surtout par Profession.

Le conventionnement auprès des Organismes Complémentaire des Opticiens, des Audioprothésistes, des PSAD et des médecins sont totalement différents, et les problématiques sur la gestion du Tiers-Payant sont différentes.

Réduire les erreurs de saisie sur les dossiers Tiers-Payant

L’utilisation du Référentiel réduit les erreurs de saisie sur les dossiers Tiers-Payant par l’automatisation des processus de cotations et de prises en charge et de facturation : les échanges électroniques étant privilégiés.

Les informations du Référentiel servent de la création du dossier du patient à la facturation afin d’apporter une meilleure prise en charge du Tiers-Payant.

Gagner du temps sur la gestion des dossiers Tiers-Payant

L’utilisation du Référentiel apporte un gain de temps aux Professionnels de Santé :

  • la saisie des Organismes est réalisée et consolidée par Area Santé,
  • toutes les modifications sont automatiquement redescendues dans le logiciel de gestion,
  • le Professionnel de Santé peut aussi participer au référentiel en nous transmettant des cartes mutuelles anomynisées sur l’adresse mail dédiée Area Santé.

5. Pourquoi utiliser des grilles tarifaires centralisées ?

Simplifier la gestion des dossiers Tiers-Payant avec les Organismes Complémentaires des opticiens

AreaGRILLE permet de mettre en place une base de données unique et fiabilisée sur la tarification conventionnelle par produit : verres et lentilles.

AreaGRILLE permet d’obtenir une grille tarifaire détaillée suivant la situation conventionnelle de l’Opticien directement dans le logiciel de gestion du Professionnel de Santé.

Réduire les erreurs de saisie des dossiers Tiers-Payant

L’utilisation du Référentiel réduit les erreurs de saisie sur les dossiers Tiers-Payant par la sélection des verres possibles dans le cadre de l’ordonnance et de la convention tarifaire avec l’Organisme.

Les informations du Référentiel servent au moment de la Cotation ou de la Prise En Charge de la prestation auprès de l’Organisme Complémentaire. 

AreaGRILLE permet de réduire les refus de PEC sur l’application de la convention tarifaire :

Sans AreaGRILLE

Taux de refus = 30 % (*) 

 

Avec AreaGRILLE 

Taux de refus = 5% (*)

 

 

(*) Moyenne constatée en 2015, sur les Opticiens utilisant AreaPEC seul et AreaPEC avec AreaGRILLE.

Gagner du temps sur la gestion des dossiers Tiers-Payant

L’utilisation du Référentiel apporte un gain de temps aux Opticiens :

  • la saisie des grilles est réalisée et consolidée par Area Santé et par des Opticiens spécialisés,
  • toutes les modifications sont automatiquement redescendues dans le logiciel de gestion. 

6. Qu'est que le Tiers-Payant Généralisé ?

Le Tiers-Payant Généralisé est l'obligation légale d'appliquer le Tiers-Payant RO+RC (Tiers-Payant part obligatoire et part complémentaire) par l'ensemble des Professionnels de Santé à tous les patients hors refus du patient.

Depuis de nombreuses années, l'obligation du Tiers-Payant RO+RC était réservée uniquement aux bénéficiaires de la CMU et aux factures dont le montant des prestations dépasse un seuil (K>50 et maintenant de plus de 90 euros).

Depuis 2014, l'obligation s'est élargie aux bénéficiaires de l'ACS avec la publication du décret n° 2014-1144 du 8/10/2014.
Pour les opticiens et les audioprothésistes, l'obligation ne porte que sur la part obligatoire. 

Depuis 2016, l'obligation s'est encore élargie aux bénéficiaires de l'ALD Maternité.

A compter du 30/11/2017, tous les Professionnels de Santé ont l'obligation de partiquer du Tiers-Payant RO (Tiers-Payant part obligatoire).

Le Tiers-Payant RC est, pour l'instant, optionnel pour le Professionel de Santé. Ce dernier peut le faire s'il le souhaite, et donc, peut le refuser.

Nouvelles fonctionnalités AMO SESAM-Vitale

Pour faciliter le passage des Professionnels de Santé au Tiers-Payant Généralisé, les AMO mettent en place de nouvelles fonctionnalités qui sont accessibles uniquement aux Professionnels de Santé en SESAM-Vitale :

  • Suivi du Tiers-Payant
    • l'harmonisation des retours AMO et AMC : les organismes ont travaillé sur le contenu des retours et la méthodologie de remplissage
    • la mise en place de la norme NOEMIE 580 qui intègre la référence bancaire tel qu'il est indiqué sur le relevé de compte bancaire du Professionnel de Santé
    • la définition de tableaux de bord de suivi du Tiers-Payant
  • PUMA
    • la suppression du contrôle de droits de fin AMO sauf pour les migrants
    • la supression de l'AME complémentaire
  • Automatisation du Tiers-Payant AMO
  • Rapport de réclamation CESI : la génération d'un mail sur les anomalies de traitement des AMO et des AMC
  • Contrôle des doublons de facture
  • Compatibilité avec les Organismes Concentrateurs Techniques - OCT

Pour les éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, ces nouvelles fontionnalités sont détaillées dans l'avenant 10 du cahier des charges SESAM-Vitale, et l'évolution EV79 sur le suivi du Tiers-Payant. Pour l'instant, le socle est 1.40.11.

Nouvelles fonctionnalités AMC SESAM-Vitale

Pour faciliter le passage des Professionnels de Santé au Tiers-Payant Généralisé, les AMC mettent en place progressivement de nouveaux services accessibles par certains Professionnels de Santé :

  • Portail de contractualisation : le portail de conventionnement unique
  • Codes Datamatrix sur les attestations Tiers-Payant AMC : l'automatisation de la lecture des cartes mutuelles
  • Annuaire AMC : l'identification des services ouverts par AMC
  • IDB : les contrôles des droits AMC
  • CLC : le calcul de la part AMC

Pour chacun de ces services AMC, vous trouverez dans la rubrique FAQ le descriptif de chacun.
Pour l'instant, les 3 premiers services sont ouverts à l'ensemble des Professionnels de Santé. Les 2 derniers sont ouverts uniquement aux médecins et aux centres de santé.

Cadre juridique du Tiers-Payant Généralisé

  • décret n° 2014-1144 du 8/10/2014 : Tiers-Payant Intégral pour les bénéficiaires ACS de contrats encadrés
  • LFSS 2016 : article 59 PUMA : suppression du contrôle de fin de droits AMO
  • loi n° 2016-41 du 26/01/2016 de modernisation du système de santé article 83 : déploiement du mécanisme de Tiers-Payant
  • rapport conjoint AMO - AMC 17/01/2016 : solutions techniques permettant la mise en place du Tiers-Payant

7. A quoi servent les codes Datamatrix sur les cartes mutuelles ou attestations Tiers-Payant AMC ?

Depuis 2017, les attestations de Tiers-Payant des AMC - Assurance Maladie Complémentaire ont indiqué un code Datamatrix comme ci-dessous.

Ce codecodes Datamatrix sur les cartes mutuelles reprend exactement les informations présentes sur l'attestation de Tiers-Payant actuelle (identification de l'AMC ainsi que les informations relatives aux payeurs).

Plusieurs informations de payeur peuvent remonter pour une même spécialité.

Par exemple, pour de l'optique, vous pouvez avoir à la fois SEVEANE pour les opticiens conventionnés, et TPG pour les opticiens non conventionnés à ce réseau.

Le cahier des charges est disponible sur : http://www.complementairesante.fr/Contenu/Attestation-TP/Telechargements

Si vous êtes éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, les informations sont disponibles dans votre "Espace Industriels" du GIE SESAM-Vitale. Vous aurez l'ensemble des documents de travail et la FAQ éditeurs.

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8. A quoi sert le portail de contractualisation de l'Inter-AMC ?

Le portail de contractualisation de l'Inter-AMC est un service aux Professionnels de Santé ne faisant pas de Tiers-Payant. Il permet le conventionnement du Professionnel de Santé auprès des Assurances Maladies Complémentaires - AMC membres de l'Inter-AMC. 

Pour l'instant, le conventionnement se fait sur le site internet de l'Inter-AMC :  https://www.tpcomplementaire.fr/iamcpublic/conventionement

L'adresse mail demandée au Professionnel de Santé permet de recevoir les tables de conventions et de regroupements pour réaliser des Demandes de Remboursement Electroniques - DRE en SESAM-Vitale.
Ces fichiers sont des tables techniques de paramétrages du routage du flux vers les AMC. Les logiciels agréés SESAM-Vitale les intègrent déjà.

Ce service pourra, à terme, être intégré directement dans les logiciels.

Si vous êtes éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, les informations sur le portail de contractualisation sont disponibles dans votre "Espace Industriels" du GIE SESAM-Vitale. Vous aurez l'ensemble des documents de travail et la FAQ éditeurs.

9. A quoi sert l'Annuaire AMC de l'Inter-AMC ?

L’Annuaire AMC est un service répertoriant les services en ligne des Assurances Maladies Complémentaires et leurs adresses électroniques.

Si vous êtes éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, les informations sont disponibles dans votre "Espace Industriels" du GIE SESAM-Vitale. Vous aurez l'ensemble des documents de travail et la FAQ éditeurs.

10. A quoi sert le service IDB - Information Droits Bénéficiaire de l'Inter-AMC ?

Le service Information Droits Bénéficiaire – IDB est un service en temps réel proposé par chaque Assurance Maladie Complémentaire - AMC.

Il permet au Professionnel de Santé de s’assurer que le bénéficiaire des soins est bien connu de l’AMC le jour de la demande, d’obtenir des informations sur la validité des droits du bénéficiaire de soins, et des consignes de traitement pour le calcul de la part AMC (calcul en local avec une formule générique ou en ligne avec l'autre service CLC).

Pour ce service, les Professionnels de Santé qui réalisent des demandes de prises en charge auprès des AMC, n'auront pas d'information de calcul. Il faudra utiliser le service CLC. 

Pour 2017, seuls les médecins et les centres de santé peuvent utiliser le service IDB.
Pour les autres Professionnels de Santé, le planning d'ouverture de ce service n'est pas encore disponible.

Si vous êtes éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, les informations sont disponibles dans votre "Espace Industriels" du GIE SESAM-Vitale. Vous aurez l'ensemble des documents de travail et la FAQ éditeurs.