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FAQ


1. Qu'est que le Tiers-Payant Généralisé ?

Le Tiers-Payant Généralisé est l'obligation légale d'appliquer le Tiers-Payant RO+RC (Tiers-Payant part obligatoire et part complémentaire) par l'ensemble des Professionnels de Santé à tous les patients hors refus du patient.

Depuis de nombreuses années, l'obligation du Tiers-Payant RO+RC était réservée uniquement aux bénéficiaires de la CMU et aux factures dont le montant des prestations dépasse un seuil (K>50 et maintenant de plus de 90 euros).

Depuis 2014, l'obligation s'est élargie aux bénéficiaires de l'ACS avec la publication du décret n° 2014-1144 du 8/10/2014.
Pour les opticiens et les audioprothésistes, l'obligation ne porte que sur la part obligatoire. 

Depuis 2016, l'obligation s'est encore élargie aux bénéficiaires de l'ALD Maternité.

A compter du 30/11/2017, tous les Professionnels de Santé ont l'obligation de partiquer du Tiers-Payant RO (Tiers-Payant part obligatoire).

Le Tiers-Payant RC est, pour l'instant, optionnel pour le Professionel de Santé. Ce dernier peut le faire s'il le souhaite, et donc, peut le refuser.

Nouvelles fonctionnalités AMO SESAM-Vitale

Pour faciliter le passage des Professionnels de Santé au Tiers-Payant Généralisé, les AMO mettent en place de nouvelles fonctionnalités qui sont accessibles uniquement aux Professionnels de Santé en SESAM-Vitale :

  • Suivi du Tiers-Payant
    • l'harmonisation des retours AMO et AMC : les organismes ont travaillé sur le contenu des retours et la méthodologie de remplissage
    • la mise en place de la norme NOEMIE 580 qui intègre la référence bancaire tel qu'il est indiqué sur le relevé de compte bancaire du Professionnel de Santé
    • la définition de tableaux de bord de suivi du Tiers-Payant
  • PUMA
    • la suppression du contrôle de droits de fin AMO sauf pour les migrants
    • la supression de l'AME complémentaire
  • Automatisation du Tiers-Payant AMO
  • Rapport de réclamation CESI : la génération d'un mail sur les anomalies de traitement des AMO et des AMC
  • Contrôle des doublons de facture
  • Compatibilité avec les Organismes Concentrateurs Techniques - OCT

Pour les éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, ces nouvelles fontionnalités sont détaillées dans l'avenant 10 du cahier des charges SESAM-Vitale, et l'évolution EV79 sur le suivi du Tiers-Payant. Pour l'instant, le socle est 1.40.11.

Nouvelles fonctionnalités AMC SESAM-Vitale

Pour faciliter le passage des Professionnels de Santé au Tiers-Payant Généralisé, les AMC mettent en place progressivement de nouveaux services accessibles par certains Professionnels de Santé :

  • Portail de contractualisation : le portail de conventionnement unique
  • Codes Datamatrix sur les attestations Tiers-Payant AMC : l'automatisation de la lecture des cartes mutuelles
  • Annuaire AMC : l'identification des services ouverts par AMC
  • IDB : les contrôles des droits AMC
  • CLC : le calcul de la part AMC

Pour chacun de ces services AMC, vous trouverez dans la rubrique FAQ le descriptif de chacun.
Pour l'instant, les 3 premiers services sont ouverts à l'ensemble des Professionnels de Santé. Les 2 derniers sont ouverts uniquement aux médecins et aux centres de santé.

Cadre juridique du Tiers-Payant Généralisé

  • décret n° 2014-1144 du 8/10/2014 : Tiers-Payant Intégral pour les bénéficiaires ACS de contrats encadrés
  • LFSS 2016 : article 59 PUMA : suppression du contrôle de fin de droits AMO
  • loi n° 2016-41 du 26/01/2016 de modernisation du système de santé article 83 : déploiement du mécanisme de Tiers-Payant
  • rapport conjoint AMO - AMC 17/01/2016 : solutions techniques permettant la mise en place du Tiers-Payant

2. A quoi servent les codes Datamatrix sur les cartes mutuelles ou attestations Tiers-Payant AMC ?

Depuis 2017, les attestations de Tiers-Payant des AMC - Assurance Maladie Complémentaire ont indiqué un code Datamatrix comme ci-dessous.

Ce codecodes Datamatrix sur les cartes mutuelles reprend exactement les informations présentes sur l'attestation de Tiers-Payant actuelle (identification de l'AMC ainsi que les informations relatives aux payeurs).

Plusieurs informations de payeur peuvent remonter pour une même spécialité.

Par exemple, pour de l'optique, vous pouvez avoir à la fois SEVEANE pour les opticiens conventionnés, et TPG pour les opticiens non conventionnés à ce réseau.

Le cahier des charges est disponible sur : http://www.complementairesante.fr/Contenu/Attestation-TP/Telechargements

Si vous êtes éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, les informations sont disponibles dans votre "Espace Industriels" du GIE SESAM-Vitale. Vous aurez l'ensemble des documents de travail et la FAQ éditeurs.

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3. A quoi sert le portail de contractualisation de l'Inter-AMC ?

Le portail de contractualisation de l'Inter-AMC est un service aux Professionnels de Santé ne faisant pas de Tiers-Payant. Il permet le conventionnement du Professionnel de Santé auprès des Assurances Maladies Complémentaires - AMC membres de l'Inter-AMC. 

Pour l'instant, le conventionnement se fait sur le site internet de l'Inter-AMC :  https://www.tpcomplementaire.fr/iamcpublic/conventionement

L'adresse mail demandée au Professionnel de Santé permet de recevoir les tables de conventions et de regroupements pour réaliser des Demandes de Remboursement Electroniques - DRE en SESAM-Vitale.
Ces fichiers sont des tables techniques de paramétrages du routage du flux vers les AMC. Les logiciels agréés SESAM-Vitale les intègrent déjà.

Ce service pourra, à terme, être intégré directement dans les logiciels.

Si vous êtes éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, les informations sur le portail de contractualisation sont disponibles dans votre "Espace Industriels" du GIE SESAM-Vitale. Vous aurez l'ensemble des documents de travail et la FAQ éditeurs.

4. A quoi sert l'Annuaire AMC de l'Inter-AMC ?

L’Annuaire AMC est un service répertoriant les services en ligne des Assurances Maladies Complémentaires et leurs adresses électroniques.

Si vous êtes éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, les informations sont disponibles dans votre "Espace Industriels" du GIE SESAM-Vitale. Vous aurez l'ensemble des documents de travail et la FAQ éditeurs.

5. A quoi sert le service IDB - Information Droits Bénéficiaire de l'Inter-AMC ?

Le service Information Droits Bénéficiaire – IDB est un service en temps réel proposé par chaque Assurance Maladie Complémentaire - AMC.

Il permet au Professionnel de Santé de s’assurer que le bénéficiaire des soins est bien connu de l’AMC le jour de la demande, d’obtenir des informations sur la validité des droits du bénéficiaire de soins, et des consignes de traitement pour le calcul de la part AMC (calcul en local avec une formule générique ou en ligne avec l'autre service CLC).

Pour ce service, les Professionnels de Santé qui réalisent des demandes de prises en charge auprès des AMC, n'auront pas d'information de calcul. Il faudra utiliser le service CLC. 

Pour 2017, seuls les médecins et les centres de santé peuvent utiliser le service IDB.
Pour les autres Professionnels de Santé, le planning d'ouverture de ce service n'est pas encore disponible.

Si vous êtes éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, les informations sont disponibles dans votre "Espace Industriels" du GIE SESAM-Vitale. Vous aurez l'ensemble des documents de travail et la FAQ éditeurs.

6. A quoi sert le service CLC - Calcul en Ligne de l'Inter-AMC ?

Le service Calcul en ligne – CLC est un service en temps réel proposé par chaque Assurance Maladie Complémentaire - AMC.

Il permet au Professionnel de Santé d’être informé du montant que l’AMC s’engage à prendre en charge en Tiers-Payant sur le montant des prestations dont a bénéficié le patient.

Ce montant est calculé directement par l’AMC à partir des informations communiquées par le Professionnel de Santé. Le Professionnel de Santé déduira le montant qu’il doit facturer à son patient.

L'utilisation du service CLC apporte la garantie de paiement de sa facture ou de sa Demande de Remboursement Electronique.

Pour 2017, seuls les médecins et les centres de santé peuvent utiliser le service CLC.
Pour les autres Professionnels de Santé, le planning d'ouverture de ce service n'est pas encore disponible.

Si vous êtes éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, les informations sont disponibles dans votre "Espace Industriels" du GIE SESAM-Vitale. Vous aurez l'ensemble des documents de travail et la FAQ éditeurs.

7. Comment facturer un bénéficiaire ACS pour un opticien ou un audioprothésiste ?

Pour les opticiens et les audioprothésistes, le Tiers Payant Intégral ACS est spécifique par rapport aux autres professionnels de santé.

Facturation dans le cadre du TPi ACS

  •  Part RO: les opticiens et les audioprothésistes doivent facturer le TP RO et le télétransmettre sans part RC au Régime Obligatoire, SAUF pour les parts RC payées par le RO (gestion unique : MSA + MSA).
  •  Part RC: les opticiens et les audioprothésistes doivent faire une prise en charge auprès du RC qui prend en charge l’ACS du patient. La facturation de la part RC doit se faire : soit en éclatement OCT, soit via le portail WEB du Régime Complémentaire, soit par courrier.

Le routage de la part RC via le RO (TP Coordonné) n'est pas possible pour les bénéficiaires de l'ACS hors les cas de paiement de la part RC par le RO.

Lecture de Carte Vitale ACS

Dans le cas de lecture de carte Vitale pour un bénéficiaire de l’ACS, les n° RC suivants vont être remontés : 111111119, 222222228, 333333337.

Ces numéros RC ACS ne doivent pas être utilisés pour la facturation pour les opticiens et les audioprothésistes (les dossiers seront rejetés).

Cela peut être une indication sur le bénéficiaire : présentation de l’attestation ACS et de la carte mutuelle.

Implémentation et agrément SESAM-Vitale pour le TPi ACS

Le détail technique de la gestion du TPi ACS est précisé dans le cahier des charges SESAM-Vitale disponible sur le site internet du GIE SESAM-Vitale : https://www.sesam-vitale.fr/web/industriels/facturation-sesam-vitale

Les éditeurs de logiciels agréés pour le TPi ACS sont indiqués dans le Catalogue Produit du GIE SESAM-Vitale avec un pictogramme spécifique : https://www.sesam-vitale.fr/web/prestataires-de-soins/catalogue-de-produits/

Si vous êtes éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, les informations sont disponibles dans votre "Espace Industriels" du GIE SESAM-Vitale. Vous aurez l'ensemble des documents de travail et la FAQ éditeurs.

8. Comment vérifier si son logiciel est agréé SESAM-Vitale ?

Tous logiciels facturant en SESAM-Vitale sont agréés par le CNDA.
Les agréments sont disponibles directement sur le site internet : https://cnda.ameli.fr

En cliquant sur "Consulter les logiciels", puis en sélectionnant "Prestataires de Soins, la liste des logiciels s'affichera. Attention à la colonne « Professionnels de Santé » : tous les logiciels n’ont pas toutes les spécialités dans la catégorie Fournisseur.

9. Comment vérifier si son logiciel est agréé pour SCOR ?

Tous logiciels facturant en SESAM-Vitale avec l’option SCOR sont agréés par le CNDA.

Les agréments sont disponibles directement sur le site internet : https://cnda.ameli.fr

En cliquant sur "Consulter les logiciels", puis en sélectionnant "Prestataires de Soins, la liste des logiciels s'affichera. Attention à la colonne « Professionnels de Santé » : tous les logiciels n’ont pas toutes les spécialités dans la catégorie Fournisseur.

Pour vérifier l’option SCOR, il faut cliquer sur le nom du logiciel concerné, puis dans la « Fiche technique du progiciel », cliquer sur « Evolutions incluses » : la mention SCOR doit être indiquée.

10. Comment vérifier si son logiciel est agréé pour ADR ?

Tous logiciels facturant en SESAM-Vitale sont agréés par le CNDA.
Les agréments sont disponibles directement sur le site internet : https://cnda.ameli.fr

En cliquant sur "Consulter les logiciels", puis en sélectionnant "Prestataires de Soins, la liste des logiciels s'affichera. Attention à la colonne « Professionnels de Santé » : tous les logiciels n’ont pas toutes les spécialités dans la catégorie Fournisseur.

Pour vérifier l’option ADR, il faut cliquer sur le nom du logiciel concerné, puis dans la « Fiche technique du progiciel », cliquer sur « Evolutions incluses » : la mention ADR doit être indiquée.