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Qu'est que le Tiers-Payant Généralisé ?

1. Qu'est que le Tiers-Payant Généralisé ?

Le Tiers-Payant Généralisé est l'obligation légale d'appliquer le Tiers-Payant RO+RC (Tiers-Payant part obligatoire et part complémentaire) par l'ensemble des Professionnels de Santé à tous les patients hors refus du patient.

Depuis de nombreuses années, l'obligation du Tiers-Payant RO+RC était réservée uniquement aux bénéficiaires de la CMU et aux factures dont le montant des prestations dépasse un seuil (K>50 et maintenant de plus de 90 euros).

Depuis 2014, l'obligation s'est élargie aux bénéficiaires de l'ACS avec la publication du décret n° 2014-1144 du 8/10/2014.
Pour les opticiens et les audioprothésistes, l'obligation ne porte que sur la part obligatoire. 

Depuis 2016, l'obligation s'est encore élargie aux bénéficiaires de l'ALD Maternité.

A compter du 30/11/2017, tous les Professionnels de Santé ont l'obligation de partiquer du Tiers-Payant RO (Tiers-Payant part obligatoire).

Le Tiers-Payant RC est, pour l'instant, optionnel pour le Professionel de Santé. Ce dernier peut le faire s'il le souhaite, et donc, peut le refuser.

Nouvelles fonctionnalités AMO SESAM-Vitale

Pour faciliter le passage des Professionnels de Santé au Tiers-Payant Généralisé, les AMO mettent en place de nouvelles fonctionnalités qui sont accessibles uniquement aux Professionnels de Santé en SESAM-Vitale :

  • Suivi du Tiers-Payant
    • l'harmonisation des retours AMO et AMC : les organismes ont travaillé sur le contenu des retours et la méthodologie de remplissage
    • la mise en place de la norme NOEMIE 580 qui intègre la référence bancaire tel qu'il est indiqué sur le relevé de compte bancaire du Professionnel de Santé
    • la définition de tableaux de bord de suivi du Tiers-Payant
  • PUMA
    • la suppression du contrôle de droits de fin AMO sauf pour les migrants
    • la supression de l'AME complémentaire
  • Automatisation du Tiers-Payant AMO
  • Rapport de réclamation CESI : la génération d'un mail sur les anomalies de traitement des AMO et des AMC
  • Contrôle des doublons de facture
  • Compatibilité avec les Organismes Concentrateurs Techniques - OCT

Pour les éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, ces nouvelles fontionnalités sont détaillées dans l'avenant 10 du cahier des charges SESAM-Vitale, et l'évolution EV79 sur le suivi du Tiers-Payant. Pour l'instant, le socle est 1.40.11.

Nouvelles fonctionnalités AMC SESAM-Vitale

Pour faciliter le passage des Professionnels de Santé au Tiers-Payant Généralisé, les AMC mettent en place progressivement de nouveaux services accessibles par certains Professionnels de Santé :

  • Portail de contractualisation : le portail de conventionnement unique
  • Codes Datamatrix sur les attestations Tiers-Payant AMC : l'automatisation de la lecture des cartes mutuelles
  • Annuaire AMC : l'identification des services ouverts par AMC
  • IDB : les contrôles des droits AMC
  • CLC : le calcul de la part AMC

Pour chacun de ces services AMC, vous trouverez dans la rubrique FAQ le descriptif de chacun.
Pour l'instant, les 3 premiers services sont ouverts à l'ensemble des Professionnels de Santé. Les 2 derniers sont ouverts uniquement aux médecins et aux centres de santé.

Cadre juridique du Tiers-Payant Généralisé

  • décret n° 2014-1144 du 8/10/2014 : Tiers-Payant Intégral pour les bénéficiaires ACS de contrats encadrés
  • LFSS 2016 : article 59 PUMA : suppression du contrôle de fin de droits AMO
  • loi n° 2016-41 du 26/01/2016 de modernisation du système de santé article 83 : déploiement du mécanisme de Tiers-Payant
  • rapport conjoint AMO - AMC 17/01/2016 : solutions techniques permettant la mise en place du Tiers-Payant