Tiers-Payant Généralisé, nouveaux services AMO - AMC et obligations 2017
Le Tiers-Payant Généralisé est l'obligation légale d'appliquer le Tiers-Payant RO+RC par l'ensemble des Professionnels de Santé à tous les patients hors refus du patient.
Depuis de nombreuses années, l'obligation du Tiers-Payant RO+RC était réservée uniquement aux bénéficiaires de la CMU et aux factures dont le montant des prestations dépasse un seuil (K>50 et maintenant de plus de 90 euros).
Depuis 2014, l'obligation s'est élargie aux bénéficiaires de l'ACS avec la publication du décret n° 2014-1144 du 8/10/2014.
Pour les opticiens et les audioprothésistes, l'obligation ne porte que sur la part obligatoire.
Depuis 2016, l'obligation s'est encore élargie aux bénéficiaires de l'ALD Maternité.
A compter du 30/11/2017, tous les Professionnels de Santé ont l'obligation de partiquer du Tiers-Payant RO.
Le Tiers-Payant RC est, pour l'instant, optionnel pour le Professionel de Santé. Ce dernier peut le faire s'il le souhaite, et donc, peut le refuser.
Nouvelles fonctionnalités AMO SESAM-Vitale
Pour faciliter le passage des Professionnels de Santé au Tiers-Payant Généralisé, les AMO mettent en place de nouvelles fonctionnalités qui sont accessibles uniquement aux Professionnels de Santé en SESAM-Vitale :
- Suivi du Tiers-Payant
- l'harmonisation des retours AMO et AMC : les organismes ont travaillé sur le contenu des retours et la méthodologie de remplissage
- la mise en place de la norme NOEMIE 580 qui intègre la référence bancaire tel qu'il est indiqué sur le relevé de compte bancaire du Professionnel de Santé
- la définition de tableaux de bord de suivi du Tiers-Payant
- PUMA
- la suppression du contrôle de droits de fin AMO sauf pour les migrants
- la supression de l'AME complémentaire
- Automatisation du Tiers-Payant AMO
- Rapport de réclamation CESI : la génération d'un mail sur les anomalies de traitement des AMO et des AMC
- Contrôle des doublons de facture
- Compatibilité avec les Organismes Concertrateurs Techniques - OCT
Pour les éditeurs de logiciels agréés SESAM-Vitale, ces nouvelles fontionnalités sont détaillées dans l'avenant 10 du cahier des charges SESAM-Vitale, et l'évolution EV79 sur le suivi du Tiers-Payant. Pour l'instant, le socle est 1.40.11.
Nouvelles fonctionnalités AMC SESAM-Vitale
Pour faciliter le passage des Professionnels de Santé au Tiers-Payant Généralisé, les AMC mettent en place progressivement de nouveaux services accessibles par certains Professionnels de Santé :
- Portail de contractualisation : le portail de conventionnement unique
- Codes Datamatrix sur les attestations Tiers-Payant AMC : l'automatisation de la lecture des cartes mutuelles
- Annuaire AMC : l'identification des services ouverts par AMC
- IDB : les contrôles des droits AMC
- CLC : le calcul de la part AMC
Pour chacun de ces services AMC, vous trouverez dans la rubrique FAQ le descriptif de chacun.
Pour l'instant, les 3 premiers services sont ouverts à l'ensemble des Professionnels de Santé. Les 2 derniers sont ouverts uniquement aux médecins et aux centres de santé.
Cadre juridique du Tiers-Payant Généralisé
- décret n° 2014-1144 du 8/10/2014 : Tiers-Payant Intégral pour les bénéficiaires ACS de contrats encadrés
- LFSS 2016 : article 59 PUMA : suppression du contrôle de fin de droits AMO
- loi n° 2016-41 du 26/01/2016 de modernisation du système de santé article 83 : déploiement du mécanisme de Tiers-Payant
- rapport conjoint AMO - AMC 17/01/2016 : solutions techniques permettant la mise en place du Tiers-Payant