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SESAM-Vitale, Tiers-Payant Complémentaire, comment cela marche ?

De nombreuses informations erronées circulent en lettres d'information et sur les réseaux sociaux.
Le GIE Area Santé, composé des membres et des partenaires ci-dessous, tient à informer les opticiens sur les modalités de mise en place de SESAM-Vitale et des services AMC.

Le cahier des charges SESAM-Vitale découle de textes de lois et de décrets. Le GIE SESAM-Vitale écrit et coordonne les cahiers des charges, les informations aux éditeurs de logiciels, et les agréments de ces derniers. Les éditeurs de logiciels n'interviennent pas sur la partie législative.

Déploiement SESAM-Vitale 1.40

La quasi-totalité des logiciels métier d'optique est agréée pour facturer à la norme SESAM-Vitale 1.40 et la télétransmission des pièces justificatives en électronique : SCOR.

La liste des logiciels est disponible sur le site internet du GIE SESAM-Vitale avec les fonctionnalités qui ont été agréées dont le Tiers-Payant ACS : https://www.sesam-vitale.fr/web/prestataires-de-soins/catalogue-de-produits/

Le peu de logiciels restant travaillent sur l'intégration de cette norme et ces fonctionnalités qui sont détaillées par Profession dans le cahier des charges SESAM-Vitale.

Le déploiement de SESAM-Vitale n'est pas juste une mise à jour logicielle. Chaque personne du magasin d'optique doit être formée par les équipes techniques des éditeurs. Ceci prend du temps à réaliser dans des conditions optimales.

Le délai d'obtention des cartes CPS et CPE est actuellement de 3 semaines, mais les dossiers à remplir et à envoyer à l'ASIP sont complexes. Les éditeurs de logiciels essayent au mieux d'accompagner les opticiens dans ces démarches.

Les opticiens facturant en SESAM-Vitale et utilisant SCOR ne voudraient pas revenir en arrière.

Services des AMC

Dans le cadre de la généralisation du Tiers-Payant, les Assurances Maladies Complémentaires - AMC ont proposé des services en ligne afin de simplifier le Tiers-Payant.
La mise en œuvre de ces services AMC par les éditeurs dans leurs logiciels est gérée par le GIE SESAM-Vitale.

Il existe plusieurs niveaux :

- DATAMATRIX : permet l'acquisition sans saisie des informations principales figurant sur l'attestation de Tiers-Payant complémentaire,

- Portail de contractualisation : permet de se conventionner en Tiers-Payant auprès des complémentaires membres de l'association Inter-AMC, et de recevoir des fichiers techniques permettant de faire de la DRE (déjà disponibles dans les logiciels d'optique).

- IDB "Informations Droits Bénéficiaire" : permet de s'assurer que le client a bien des droits ouverts à l'AMC,

- CLC "Calcul en ligne" : permet d'avoir un calcul en ligne de la part complémentaire.

- Annuaire AMC : permet de connaître les adresses électroniques des services en ligne des AMC, dont celles d’IDB et de CLC. Les informations acquises grâce au DATAMATRIX permettent au logiciel du Professionnel de Santé d’interroger l’Annuaire AMC sans intervention de ce dernier.

A ce jour, IDB et CLC sont ouverts uniquement pour les médecins et les centres de santé.

Le GIE SESAM-Vitale a publié fin janvier une feuille de route sur le déploiement des services Assurances Maladies Obligatoires - AMO et Assurances Maladies Complémentaires - AMC. L'ouverture des services IDB et CLC à d'autres professions n’est pas encore planifié.

Les éditeurs sont en train de travailler avec l'aide d'opticiens sur la lecture et la validation des DATAMATRIX. Des remontées ont été faites au GIE SESAM-Vitale et à l’Inter-AMC concernant des distorsions entre les informations lisibles sur l'attestation et celles du DATAMATRIX.

Cette nouvelle fonctionnalité devrait être disponible dans les logiciels courant d'année 2017.

Les éditeurs de logiciels essayent de proposer, au plus tôt, les évolutions réglementaires indiquées dans le cahier des charges SESAM-Vitale et annexes.
Toutes ces évolutions sont soumises à l'agrément de l'Assurance Maladie.

Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter le GIE SESAM-Vitale par mail à contact@sesam-vitale.fr, l’Inter-AMC via www.tpcomplementaire.fr ou votre éditeur de logiciels indiqué ci-dessous.


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